Dokumentacja medyczna a psycholog i psychoterapeuta.
Co musisz wiedzieć!
Dokumentacja medyczna jest w prawie polskim ściśle określona. Jedocześnie jednak pojawiają się wątpliwości czy i w jakim zakresie dokumentacja medyczna dotyczy psychologa i psychoterapeuty. W tym wpisie postaram się odpowiedzieć na to pytanie. Wyjaśnię również jak do dokumentacji prowadzonej przez psychologa czy psychoterapeutę ma się RODO, a także jak w tym kontekście przygotować swój gabinet.
Obecny stan przepisów regulujących zawód psychologa i psychoterapeuty
Na początku należy wyjaśnić, że jedynie zawód psychologa jest uregulowany w ustawie. Z punktu widzenia przepisów prawa zawód psychoterapeuty nie istnieje. To znaczy brak jest regulacji, które odnosiłyby się do tej specjalności. Z jednej więc strony w praktyce często zawód psychologa i psychoterapuety wykonują te same osoby i również wielu pacjentów używa tych pojęć zamiennie. Z drugiej zaś strony, z punktu widzenia przepisów prawa określeń tych nie można stosować zamiennie.
Kwestię rozróżnienia statusu prawnego psychologa i psychoterapeuty dodatkowo utrudnia fakt, że obowiązująca ustawa z dnia 8 czerwca 2001 r. o zawodzie psychologa i samorządzie zawodowym psychologów jest w zasadzie martwa. Nie powstał samorząd psychologów i co za tym idzie brak jest formalnych list psychologów, które powinny być prowadzone przez Regionalne Izby Psychologów. Dlatego też odpowiedzi na pytanie „dokumentacja medyczna a psycholog i psychoterapeuta?” – nie można udzielić łącznie.
Dokumentacja medyczna a psychoterapeuta
W przypadku psychoterapeuty, który nie jest jednocześnie psychologiem, brak jest przepisów prawa, które nakładałyby na osobę wykonującą ten zawód obowiązek prowadzenia dokumentacji związanej z terapią. Skoro nie ma takiego obowiązku, to w konsekwencji nie ma również specyficznych dla psychoterapii zasad dotyczących standardu prowadzenia czy przechowywania takiej dokumentacji. Należy jednak zauważyć, że o ile – co nierzadkie – psychoterapeuta de facto prowadzi dokumentację, w której są dane osobowe (a raczej należy założyć, że co do zasady dokumentacja dotycząca prowadzonej terapii zawiera dane osobowe pacjenta), to takiego psychoterapeutę wiążą przepisy RODO (patrz niżej).
Dokumentacja medyczna a psycholog
Inaczej wygląda sytuacja w przypadku psychologów, o których mowa w wielu aktach prawnych. Co prawda brak jest przepisu, który wprowadzałby ogólny obowiązek prowadzenia dokumentacji tylko z tego powodu, że wykonuje się zawód psychologa czy prowadzi terapię psychologiczną. Przywołana wcześniej ustawa o zawodzie psychologa, ani żaden inny akt prawny nie nakłada na psychologów takiego ogólnego obowiązku. Ustawa o zawodzie psychologa zawiera jednak odesłanie do przepisów o ochronie danych osobowych. Przede wszystkim oznacza to więc obowiązek stosowania RODO w odniesieniu do wyników badań czy danych pacjenta, które miałyby służyć nie tylko do informacji klienta.
Jak ma się RODO do gabinetów?
Z punktu widzenia RODO sytuacja psychologa i psychoterapuety zatem nie różnią się. Niezależnie od tego, czy mamy do czynienia z psychologiem czy psychoterapeutą, jeżeli dokumentacja jest de facto prowadzona, to mają do niej zastosowanie przepisy RODO.
Pacjent może więc żądać dostępu do swoich danych. Przepisy RODO precyzują nadto, że administrator dostarcza osobie, której dane dotyczą, kopię danych osobowych podlegających przetwarzaniu. Prawo do uzyskania kopii, nie może jednak niekorzystnie wpływać na prawa i wolności innych. Można zatem przygotować wyciąg z danych w takim zakresie, aby chronić prawa innych, w tym prawa własności intelektualnej terapeuty (albo zapiski dotyczące innych pacjentów, jeżeli prowadzone są a w jednym dokumencie). W mojej ocenie terapeuta nie ma zatem obowiązku przekazać kopii swoich notatek, powinien jednak udostępnić pacjentowi wszystkie dotyczące go dane.
W szczególności może chodzić o dane dotyczące postawionej diagnozy, wyników badań czy konsultacji, ocen dokonywanych przez terapeutę prowadzącego, stosowanej terapii czy przeprowadzonych zabiegów (o ile dotyczy danego rodzaju terapii). Co do zasady pacjentowi służy także prawo do bycia zapomnianym.
Na rynku dostępne są narzędzia informatyczne do zarządzania gabinetem ułatwiające powyższe zadanie. Np. w przypadku DobregoGabinetu rozwiązano to w taki sposób, że specjalnie dopasowane karty pacjenta są gotowymi drukami, które terapeuta może wydrukować i przekazać pacjentowi na jego życzenie. Można dzięki temu uniknąć np. chociażby kłopotliwego wydawania kserokopii ręcznych zapisków czy też elektronicznego obrazu takich notatek wprowadzonego do elektronicznej kartoteki pacjenta. Naturalnie wszelkie dane pacjenta można usunąć realizując prawo do bycia zapomnianym.
Jestem administratorem danych! Co dalej?
Na terapeucie, jako administratorze danych osobowych pacjentów, ciążą także obowiązki dotyczące zapewnienia odpowiedniego poziomu bezpieczeństwa danych. Trzeba zawsze zabezpieczyć dane przed dostępem osób nieupoważnionych, a także uważać, by ich po prostu nie zgubić (jeżeli np. prowadzone są w formie notatnika). Oprócz tego powinny być chronione przed utratą, a administrator powinien być w stanie je odtworzyć, a także wydać kopię na życzenie pacjenta. Zgodnie z RODO dane powinny być zabezpieczane stosownie do stopnia ich wrażliwości i ryzyka naruszenia.
Biorąc pod uwagę, że dane o stanie zdrowia psychicznego należą do szczególnej kategorii danych osobowych, warto rozważyć ich digitalizację i przechowywanie np. w bezpiecznej, odpowiednio chronionej usłudze. Z takiego rozwiązania skorzystano w DobrymGabinecie, w którym w bezpieczny sposób można prowadzić i przechowywać całą dokumentację związaną z terapią. Specjalista może również wprowadzić do kartoteki pacjenta obraz swoich odręcznych notatek z każdej sesji.
W jakich sytuacjach dokumentacja psychologa jest obowiązkowa?
Są jednak sytuacje, w których przepisy szczególne nakładają na psychologa obowiązek prowadzenia dokumentacji w związku z przeprowadzeniem badania w określonym celu. Poniżej prezentuję wybrane z nich według stanu prawnego na styczeń 2022 r. wraz ze wskazaniem zakresu obowiązkowej dokumentacji:
- Służba medycyny pracy: dokumentacja badań i orzeczeń psychologicznych.
- Kierujący pojazdami: dokumentacja badań psychologicznych osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami, kierowców oraz osób wykonujących pracę na stanowisku kierowcy.
- Publiczne poradnie psychologiczno-pedagogiczne: wykaz alfabetyczny dzieci i młodzieży korzystających z pomocy poradni, zawierający numer nadany przez poradnię przy zgłoszeniu, imię (imiona) i nazwisko dziecka albo pełnoletniego ucznia, jego datę urodzenia, numer PESEL, a w przypadku braku numeru pesel – serię i numer dokumentu potwierdzającego jego tożsamość oraz adres zamieszkania; rejestr wydanych opinii i rejestr wydanych orzeczeń, numer opinii lub orzeczenia oraz datę ich wydania; dokumentację, o której mowa w rozporządzeniach wydanych na podstawie ustawy prawo oświatowe.
- Ustawa o materiałach wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego: dokumentacja związana z badaniami psychologicznymi osób ubiegających się lub posiadających pozwolenie na nabywanie oraz przechowywanie materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego.
- Służba wojskowa żołnierzy zawodowych: dokumentacja związana z badaniami psychologicznymi żołnierzy.
- Powszechny obowiązek obrony: dokumentacja związana z badaniami psychologicznymi osób powoływanych do czynnej służby wojskowej.
Podsumowanie
Podsumowując, jedynie psycholog w określonych w przepisach szczególnych przypadkach ma obowiązek prowadzenia dokumentacji związanej z prowadzonymi badaniami. Obowiązek taki nie dotyczy psychoterapeutów. Czas pokaże, co będzie w przyszłości. Pozostaje nam czekać na przyjęcie nowych przepisów regulujących zawód psychologa (i psychoterapeuty?). Obie specjalności wiążą jednak przepisy RODO. W kolejnym wpisie postaram się odpowiedzieć na pytanie co zrobić, gdy pacjent będzie chciał skorzystać z któregoś z uprawnień przysługujących mu zgodnie z RODO.
